中文姓名

英文 ( 拼音 )

姓：

名：

性 别

□男 □ 女

国 籍

出生日期

19 年 月 日

学 历

证件类型

□身份证／□军官证／□护照

证件号码

工作单位

职 业

就读学校

就读级别

通讯地址

电 话

传 真

E-mail

邮政编码

※ 本人现向贵会申请为万里路 中国青年旅舍会员。

※ 本人明白该项申请必须经贵会批准。

※ 成为会员后本人愿意遵守贵会及万里路·中国青年旅舍的规则及条例。

申请人签名：

申请日期： 年 月 日

会员卡费

￥ 30 元 / 张

有效期

一年

款方式见网址

http://www.hostelcn.com/help/payus.html

电话：010-51651978 13611140365 传真：010-59222997

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